Tieto informácie sú dôverné. ÁNO neznamená, že nie ste vhodným kandidátom na dané ošetrenie. Uvedené otázky a najmä vaše pravdivé odpovede sú cennou informáciou pre terapeuta z dôvodu, že každé telo a pokožka je jedinečná a vedomosť o danom stave môže mať vplyv, alebo môže vysvetľovať zdravotný problém, ktorý by mohol nastať ako priamy následok vybraného laserového ošetrenia a hojenia ošetrenej časti, prípadne si kladná odpoveď vyžiada dodatočnú konzultáciu alebo posúdenie stavu lekárom – odborníkom ešte pred začatím laserového ošetrenia a jeho písomné vyjadrenie a súhlas.
Máte chorobu krvy ako je hemofília, trombóza, anémia?
Máte Cukrovku Typ 1 alebo 2?
Máte Hepatitídu A, B, C, D, E, F?
Ste HIV+?
Máte vysoký tlak?
Trpíte na kožné choroby ako sú rozacea, impetigo, lupus alebo čokoľvek iné?
Trpíte na nejaké kožné ochorenie v akútnom stave?
Máte nejaké autoimunitné ochorenie?
Máte alergie na kovy, lieky, potraviny alebo kozmetiku?
Máte akútnu alebo chronickú infekciu alebo horúčku?
Ste náchylný na opary (herpes)?
Máte problémy s hojením rán?
Máte sklon k tvorbe keloidov alebo hypertrofických jaziev?
Mali ste za posledných 14 dní operáciu alebo iný lekársky zákrok?
Mali ste aplikovaný botox za posledné 4 týždne?
Bola Vaša pokožka vystavena laseru za posledných 8 týždňov?
Užívali ste izotretionín za posledných 6 mesiacov?
Používali ste lokálny retinol za posledné 2 týždne?
Trpíte na mentálne poruchy?
Trpíte na epilepsiu?
Máte alebo ste mali diagnostikované onkologické ochorenie?
Ak áno, podstupujete v súčastnosti rádioterapiu alebo chemoterapiu?
Užívali ste drogy alebo alkohol za posledných 24 hodín?
Bola Vaša pokožka vystevená slnku alebo soláriu za posledné 2 týždne?
Máte v čase procedúry menštruačný cyklus?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ja, dolupodpísaný/á prehlasujem, že
1/ všetky vyššie uvedené otázky som zodpovedal/a pravdivo a nezamlčal/a som žiadne
2/ mi boli poskytnuté všetky dostupné informácie týkajúce sa vybraného ošetrenia, a to pred jeho vykonaním. Informácie mi boli podané zrozumiteľnou formou a boli mi zodpovedané všetky mnou položené otázky týkajúce sa vybraného zákroku
2/ pracovníkovi som nezatajil/la žiadne údaje ohľadne môjho zdravotného stavu a som si vedomý/á všetkých možných rizík súvisiacich s vykonaním laserového zákroku
3/ moja pokožka nebola pred ošetrením požadovaný čas / 8 týždne / vystavovaná slnečnému žiareniu a ani som nenavštívil/la solárium
4/ som bol/a upovedomený/á, že v ojedinelých prípadoch pri nedodržaní pokynov pred ošetrením alebo zatajení skutočností ošetrujúcemu personálu môže dôjsť k vzniku prechodných pigmentových škvŕn/ hyperpigmentácií, depigmentácií/ prípadne k vzniku pľuzgierikov. K vzniku pigmentových škvŕn môže dôjsť vo veľmi ojedinelých prípadoch aj pri dodržaní všetkých pokynov zo strany ošetrujúceho personálu a klienta, uvedené prípady sú popísané v literatúre, ich príčiny doposiaľ neboli objasnené. Pigmentové zmeny sú prechodné a spravidla vymiznú do 6 mesiacov.
5/ som spôsobilý/á k právnym úkonom v plnom rozsahu.
Svojím podpisom potvrdzujem súhlas s vykonaním zákroku.