Pred prvým objednaním sa na ošetrenie je potrebné aby si klient prečítal zdravotný dotazník, na základe ktorého zistíme či je možné začať s laserovým odstraňovaním tetovania. Taktiež je potrebné poslať nám aktuálnu fotku tetovania, ktoré sa bude odstraňovať, aby sme sa mohli dopredu vyjadriť či je možné tetovanie odstrániť, alebo nie.
DOTAZNÍK O ZDRAVOTNOM STAVE
(tieto informácie sú dôverné)
Trpíte nasledujúcimi stavmi alebo užívate niektoré z týchto liekov?
Choroba krvi? (Hemofília, trombóza, anémia) ÁNO NIE
Cukrovka (TYP 1 alebo 2) ÁNO NIE
Hepatitída A, B, C, D, E, F ÁNO NIE
HIV + ÁNO NIE
Kožné choroby?
Rosacea, impetigo, lupus alebo čokoľvek iné? ÁNO NIE
Trpíte AKNÉ? ÁNO NIE
Ekzém alebo atopická dermatitída? ÁNO NIE
Alergie na lieky, potraviny, kovy, kozmetika atď?. ÁNO NIE
Aké? _______________________________________________________________
Autoimunitné ochorenia? ÁNO NIE
Aké? _______________________________________________________________
Akútna alebo chronická infekcia alebo horúčka ÁNO NIE
Ste náchylný na opary (herpes) alebo pľuzgiere? ÁNO NIE
Epilepsia alebo akýkoľvek iný stav spojený so záchvatmi? ÁNO NIE
Kardiovaskulárne problémy? (Srdce) ÁNO NIE
Beriete lieky na riedenie krvi? ÁNO NIE ____________________________________
Užívate denne nejaké lieky? (Aspirín a iné) ÁNO NIE ________________________
Máte problémy s hojením rán? ÁNO NIE
Máte sklon k tvorbe keloidov alebo hypertrofických jaziev ÁNO NIE
Užili ste drogy alebo alkohol za posledných 24 hodín? ÁNO NIE
Mali ste za posledných 14 dní operáciu alebo iný lekársky zákrok? ÁNO NIE
Mali ste aplikovaný Botox za posledné 4 týždne? ÁNO NIE
Došlo za posledných 8 týždňov k nejakému vystaveniu pokožky laseru? ÁNO NIE
Používate pravidelne retinol-A, exfoliátory? ÁNO NIE _________________________
Máte v čase procedúry menštruačný cyklus? ÁNO NIE
Máte alebo ste mali diagnostikované ochorenie rakoviny? ÁNO NIE
Ak áno, podstupujete v súčasnosti rádioterapiu alebo chemoterapiu? ÁNO NIE
Ste tehotná alebo dojčíte? ÁNO NIE
Ak ste na niektorú z vyššie uvedených otázok odpovedali ÁNO a nestačil Vám priestor určený vedľa, použite priestor nižšie na vysvetlenie.
(ÁNO neznamená, že nie ste vhodným kandidátom na dané ošetrenie. Uvedené otázky a najmä vaše pravdivé odpovede sú cennou informáciou pre terapeuta z dôvodu, že každé telo a pokožka je jedinečná a vedomosť o dnom stave môže mať vplyv alebo môže vysvetľovať zdravotný problém, ktorý by mohol nastať ako priamy následok vybraného laserového ošetrenia a hojenia ošetrenej časti, prípadne si kladná odpoveď vyžiada dodatočnú konzultáciu alebo posúdenie stavu lekárom – odborníkom ešte pred začatím laserového ošetrenia a jeho písomné vyjadrenie a súhlas. Tieto kroky podstupujeme z dôvodu, aby sme ochránili najmä vaše zdravie a vyhli sa akýmkoľvek nežiaducim následkom.)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ja, dolupodpísaný/á prehlasujem, že
1/ všetky vyššie uvedené otázky som zodpovedal/a pravdivo a nezamlčal/a som žiadne
2/ mi boli poskytnuté všetky dostupné informácie týkajúce sa vybraného ošetrenia, a to pred jeho vykonaním. Informácie mi boli podané zrozumiteľnou formou a boli mi zodpovedané všetky mnou položené otázky týkajúce sa vybraného zákroku
2/ pracovníkovi som nezatajil/la žiadne údaje ohľadne môjho zdravotného stavu a som si vedomý/á všetkých možných rizík súvisiacich s vykonaním laserového zákroku
3/ moja pokožka nebola pred ošetrením požadovaný čas / 8 týždne / vystavovaná slnečnému žiareniu a ani som nenavštívil/la solárium
4/ som bol/a upovedomený/á, že v ojedinelých prípadoch pri nedodržaní pokynov pred ošetrením alebo zatajení skutočností ošetrujúcemu personálu môže dôjsť k vzniku prechodných pigmentových škvŕn/ hyperpigmentácií, depigmentácií/ prípadne k vzniku pľuzgierikov. K vzniku pigmentových škvŕn môže dôjsť vo veľmi ojedinelých prípadoch aj pri dodržaní všetkých pokynov zo strany ošetrujúceho personálu a klienta, uvedené prípady sú popísané v literatúre, ich príčiny doposiaľ neboli objasnené. Pigmentové zmeny sú prechodné a spravidla vymiznú do 6 mesiacov.
5/ som spôsobilý/á k právnym úkonom v plnom rozsahu.
Svojím podpisom potvrdzujem súhlas s vykonaním zákroku.